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财经

两部门奖励举报违规使用医保基金 两部门奖励举报违规使用医保基金

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惠民保:要“流量”更要“留量”

发布时间:2021/12/16 财经 浏览:121

9000多万人参保、覆盖全国200多个地级市、保费规模超80亿元……2021年,城市定制型商业医疗保险——惠民保,成为当之无愧的保险业“顶流”。然而据记者调查,惠民保项目在“跑量”的市场争夺战后,未来几年的项目要行稳致远、高质量发展,还有很多课题需要攻克。

9000万人参保覆盖200多个地区

目前,医疗保险的顶层设计愈发强调构建“多层次医疗保障体系”,横空出世的惠民保作为其中一环,受到各方重视。2021年惠民保业务进入高速发展、全面开花的爆发期,目前全国有30多家保险公司参与其中。据记者不完全统计,截至目前,已有20余省的200多个地级市,推出了140余款惠民保产品,保费规模超80亿元,参保人群近9000万人。仅2021年上半年参保人数和保费规模就已超过2020年全年,业界预计到2021年年底参保人数有望突破1亿。

“惠民保迅速席卷全国,超出预期,真实反映出人民群众对健康保障的巨大需求。”太保寿险常务副总经理王光剑认为,惠民保兼具政策和商业的双重属性,与基本医保存在着边界。惠民保是基本医保的补充,是报销基本医保不报的部分,同传统商业健康保险相比则有“普惠”的特点。

大部分城市的惠民保项目,只要是当地的基本参保人,不限户籍、年龄、职业,都可投保,很多地区还可以带病投保。参保金额大致在30元至200元之间,但能获得200万元甚至更高的保障。

以上海的“沪惠保”为例,以一年115元的价格优势和高保障特征,迅速在上海掀起一股投保“热潮”,首年总参保人数超739万,参保率达38.49%。这对于基本医保参保人数约1900万的上海来说,相当于不到3个上海人中就有1人投保了“沪惠保”,创下国内惠民保首年参保人数之最。截至2021年10月31日,“沪惠保”生效四个月,累计赔付金额2.2亿元,获赔人次为45635。理赔申请电子诊疗数据应用率67%,客户一次性提交资料完成理赔的案件占比90%。

惠民保迅速在全国遍地开花,并受到关注,和政府部门的支持息息相关。当前,不同城市的惠民保政策、市场需求、模式业态不同,但整体朝着政商融合的路径演进。“参保率的提升是一个系统工程,政府大力支持则是惠民保项目成功的关键。”业内人士认为,惠民保项目在政策、产品、运营、宣传、技术各层面都需要政府的大力支持,只有做好充分的沟通和协调,项目才有可能成功。

遍地开花背后面临两大挑战

惠民保遍地开花背后仍面临着筹资可持续以及支付可持续两大挑战。参保率是惠民保项目可持续推进的重要前提和关键要素,目前,各地惠民保产品的参保率差异很大,最低的不足1%,而最高达89%,普遍在1%至15%之间。据记者调查获悉,全国现有的140多个惠民保项目,参保率超过20%的项目仅有17个,且主要集中于浙江、上海等地,其余近90%的项目均处于客户参保率和产品保障水平双低的尴尬局面,市场对惠民、利民、便民属性持有一定质疑,项目次年持续续保预期不容乐观。

“为了维持惠民保产品的可持续经营,参保率不宜过低。”王光剑表示,惠民保项目的政府指导支持力度、共保模式等均对参保率起着关键性作用,充分发挥政府指导力量,结合商保公司强大的地推能力,结合全媒体全渠道同频共振,可以有效提升项目参保率。

太保寿险政保业务部总经理刘杰认为,政府指导支持、老百姓得实惠、商保保本微利等均是惠民保可持续发展的重要前提。从机制保障上看,鉴于惠民保业务规律和当前市场实践经验,通过建立风险共担机制的“共保体模式”,可以实现惠民保产品真正意义上的共保及风险平滑,从机制上保障项目的可持续运营及发展,最大程度保障参保人权益。

银保监会2021年发布的《关于规范保险公司城市定制型商业医疗保险业务的通知》指出,部分地区的惠民保存在数据基础不足、缺乏风险测算,且并未充分利用既往医保数据进行精算定价等问题。

据记者调查,目前惠民保市场处于跑马圈地的跑量状态,市场竞争激烈,有的产品尽管以惠民保之名宣传,但其实纯属“蹭热点”,并没有很好地体现“城市定制”“惠民”等特点。而有的产品设计愈发激进,前端不断放宽投保门槛,增加社保外的保障责任,增加了后端业务理赔率高的问题。

中国银行保险监督管理委员会政策研究局负责人叶燕斐表示,目前大多数城市的惠民保业务还未经历完整的保险期间,赔付率受项目赔付条件设置、当地基本医保政策和参保率影响较大,不排除部分地区会出现亏损的可能性。

高质量发展路在何方

惠民保项目经营时间普遍不长,参保与理赔的经验数据不足,且绝大部分城市因医保数据未能打通,有的产品设计存在偏差在所难免。如何提升险企参与积极性,同时平衡政府医改目标与险企行业商业利益?这几年,惠民保业务先后经历了萌芽期、探索期和爆发期,大浪淘沙之后如何高质量发展?

太保寿险董事长潘艳红表示,截至2021年12月,太保寿险已累计承办33个惠民保项目,7个为主承保,覆盖12省级行政区,主承项目参保率均超过30%。其中的经验是,既要有产品开发能力、系统运营能力、营销推广能力,还要有资源整合能力。“随着惠民保步入规范化发展阶段,业务也回归到市场化、专业化的高质量道路上,目前还是经验积累、风险数据积累的过程,中短期内市场会出现分化的局面。”

要形成惠民保业务的长期良性发展,业界及专家建议,首先要推进市场与行政机制的数据赋能。惠民保科学的精准定价对商保公司提出了很大的挑战,政府在基本医保数据应用中要提供必要的支持,引入险企发挥专业的精算技术和大数据分析能力,与当地医保现状、医疗水平以及市民保障需求紧密结合,依托医保部门的数据赋能,属地化定制惠民保产品。

其次,要建立契约化与市场化结合的运作模式。我国多层次医疗保障制度从保基本起步,尽管保障程度逐渐提高,但是目录外的高额医药费用负担仍重,因此,惠民保合理的赔付率也是度量普惠性的关键指标。运营费用率上限是确保此类政策性医疗保险基金可持续的关键,因此应约定预留一定合理比例的营运成本率,且保障赔付率和营运成本率。

第三,强化政府指导下的筹资部署。从政府推动力度、市场化程度、市场机制和行政机制衔接程度比较,通过提高政府参与力度提高参保覆盖面,是惠民保项目成功的决定性因素,建议相关政府部门提供强有力的宣传渠道,增强产品公信力。